Planos de Saúde

Por: Alessandra Fernandes Zeppelini, Ana Paula C. Cunha
01 Setembro 2002 - 00h00
A implantação de um plano de assistência médica aos funcionários de uma instituição deve passar por várias fases de análises e decisões, que vão desde a escolha do sistema adequado, tipos de planos, fornecedor ou administrador até a decisão pela população que será coberta pelo plano (funcionários ou funcionários + dependentes).

Sistemas de assistência

Planos Segurados. Comercializados por seguradoras, que geralmente negociam um sistema de pré-pagamento, com um nível de sinistralidade (receitas menos despesas) para o período de vigência do contrato. Os planos Segurados são adequados às instituições que possuam um número pequeno de funcionários, nas quais o risco de oscilação do custo de saúde seria assumido pela seguradora e não pela instituição.

Planos Auto-Segurados ou próprio. Mantidos pelas próprias instituições, podem tanto ser administrados pela equipe de RH interna (auto-administrado) quanto por terceiros. Existem empresas especializadas em fornecer esse tipo de serviço de administração de planos médicos, cujas responsabilidades principais são gerenciar a rede de médicos, laboratórios, clínicas e hospitais credenciados, efetuar auditoria das contas, realizar os pagamentos aos credenciados e apresentar relatórios à instituição que os contratou, entre outras tarefas.

Os planos Auto-Segurados são indicados às instituições que, por uma composição entre número de funcionários e capacidade de geração de caixa (fluxo financeiro), possam arcar com a oscilação das despesas médicas que serão efetuadas pelos funcionários. Nesse aspecto, as despesas que mais impactam o custo de um plano de assistência médica são as chamadas de “grande risco”, que envolvem cirurgias e internações. Portanto, a primeira grande diferença entre os sistemas Segurado e Auto-Segurado é que, no primeiro, é a seguradora quem deve formar caixa suficiente para arcar com as oscilações das despesas médicas dos segurados e não a instituição, mas, em contrapartida, a tarifa mensal a ser paga à seguradora certamente incluirá uma margem de segurança, além da própria lucratividade esperada pela seguradora com a apólice.

A outra grande diferença é que o plano Auto-Segurado ou Próprio dá à instituição uma maior flexibilidade na escolha e gerenciamento da rede credenciada, que pode incluir alguns poucos prestadores, facilitando assim o controle e reduzindo custo, ou ser mais abrangente para dar maior cobertura aos funcionários.

Medicina de Grupo e Cooperativa Médica. Apesar de bem distintos do sistema Segurado, na prática, para a instituição, funcionam de forma similar quando a opção é pelo pré-pagamento (ou mensalidade).

Quanto aos tipos de planos, os fatores que mais impactam o custo são o tipo de internação, a abrangência da rede credenciada e também a existência de opção por sistema de reembolso (possibilidade de utilização de prestadores fora da rede credenciada).

Os tipos de internação podem ser em enfermaria, quarto semiprivativo e quarto privativo, com ou sem direito a acompanhante.

A abrangência da rede credenciada também tem grande impacto no custo mensal do plano, principalmente se os planos incluírem as clínicas, laboratórios e hospitais de primeira linha.

A possibilidade de utilização de reembolso pelos funcionários das instituições, permitindo que eles não fiquem limitados a uma lista de prestadores credenciados e que possam optar pelos profissionais de sua escolha, também encarece o custo mensal do plano de assistência médica.

Existem inúmeros prestadores no mercado que oferecem várias opções de planos, que certamente abrangerão as características descritas acima. A escolha pelo fornecedor também deve ser feita de modo criterioso começando pela investigação da saúde financeira da empresa, da sua capacidade operacional (tempo de inclusão de novos funcionários no plano, capacidade de geração de informações, tempo de processamento de reembolsos), de seu relacionamento com a rede de credenciados (para evitar grande número de descredenciamentos) e, principalmente, pela análise de seus clientes. Como as operadoras de planos médicos sempre aparecem entre as campeãs de reclamações no Procon, é sempre bom levantar a lista dos principais clientes pessoa jurídica e entrar em contato com alguns deles para atestar a qualidade do serviço prestado.

Quanto à população abrangida pelo plano, geralmente, o mercado oferece cobertura aos funcionários e dependentes (cônjuge e filhos até 21 anos, ou 24 anos, se estudante).

Para as instituições que atuam na área de saúde (hospitais e clínicas, entre outras) e que geralmente concedem assistência médica aos seus funcionários, que consiste na utilização de suas próprias instalações e corpo clínico, fica a pergunta: será que existe uma melhor relação custo x benefício na contratação de uma rede credenciada mais abrangente, com outro operador do mercado de saúde?

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